ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
Код форми за ДКУД
Код закладу за ЄДРПОУ
Назва центрального органу виконавчої влади, підприємства,
установи, організації, у сфері управління яких перебуває
заклад ______________________________________________
Медична документація
Форма первинної облікової документації
№ | 0 | 86 | ̶ | 1 | / | 0 |
Найменування та місце знаходження закладу охорони
здоров’я, відповідальні особи якого заповнили цю форму
_____________________________________________________________________________
Код закладу за ЄДРПОУ
Довідка
учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду
1. Прізвище, ім’я, по батькові _______________________________________________________________
2. Місце проживання, телефон ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Дата народження _______________________ 4. Стать ____ч _____ж
5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас __________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Дата проведення обов’язкового медичного профілактичного огляду ____________________________
7. Дата проведення попереднього обов’язкового медичного профілактичного огляду ________________
_______________________________________________________________________________________
8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника учня, якого заповнюється форма):____________________________________________________________________
9. Група для занять фізичною культурою _____________________________________________________
10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від 3 до 17 років) _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Дата проходження наступного обов’язкового медичного профілактичного огляду _________________
12. Дата заповнення довідки «___» ______________ 20___ року
13. Підпис лікаря ___________ ____________________________ (П. І. Б.)
Місце печатки
Немає коментарів:
Дописати коментар